盲目施救，24人中毒！2023年4月19日13时许，贵港市平南县宝佳钙业有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人中毒、21人轻度中毒。
7月4日，广西贵港市政府批复《贵港市平南县宝佳钙业有限公司“4·19”一般中毒和窒息事故调查报告》，同意《事故调查报告》对该起事故的原因、性质认定以及对事故责任单位和责任人的责任认定和处理意见。事故直接原因为机修班长林贤茂未执行有限空间作业、动火安全管理制度和岗位作业操作规程，未进行安全风险辨识和安全交底，未办理有限空间作业审批手续，未告知安全预防控制措施。林贤茂无焊接和热切割特种作业操作证，违章操作，未按有限空间作业“先通风、再检测、后作业”原则采取隔离、通风置换、检测、监护措施，切割拆除脱硫除尘塔的人孔门盖。工人余德健、石永祥（事故中死亡）无劳动防护下进行清渣作业，吸入从清渣口泄漏积聚在作业现场的CO气体，相继中毒昏倒。冯彩杏（事故中死亡）、黄信健等其他人员在未对事故现场采取通风置换，未做好安全防护措施的情况下盲目进入事故现场施救，相继中毒，导致伤亡进一步扩大。《事故调查报告》建议对宝佳公司机修班长林贤茂追究刑事责任：林贤茂对事故负有直接责任，违反了《安全生产法》第一百零七条规定，涉嫌重大责任事故罪。贵港市平南县宝佳钙业有限公司“4·19”一般中毒和窒息事故调查报告2023年4月19日13时许，贵港市平南县宝佳钙业有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人中毒、21人轻度中毒。事故发生后，自治区党委书记刘宁作出批示，要求我市按规定向国家有关部门报告，全力救治；查清原因，妥善处置，防止再度发生类似事件。自治区主席蓝天立作出批示，要求我市做好人员救治和事故处置工作；加强安全生产检查，排除安全隐患。自治区党委常委、自治区副主席许永锞作出批示，要求我市做好家属安抚工作并引导好舆情。时任市委副书记、市长朱会东等市领导作出指示，要求我市按规定向上级有关部门报告，迅速组织专家，全力救治，尽力抢救伤员，妥善处置，做好家属安抚工作并引导好舆情；市级提级调查，尽快查清事故原因；举一反三做好安全防范各项工作，加强安全生产大检查，排除安全隐患，防止再度发生类似事故。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，为查明事故原因，汲取事故教训，2023年4月24日，贵港市人民政府成立了贵港市平南县宝佳钙业有限公司“4·19”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市纪委监委、市检察院、市应急管理局、市公安局、市生态环境局、市人力资源社会保障局、市总工会和平南县人民政府等单位成员组成，同时聘请专家参与事故调查工作。事故调查组认真贯彻落实自治区和市领导的指示批示精神，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析、专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。经调查认定，平南县宝佳钙业有限公司“4·19”事故是一起因违章进行有限空间作业，盲目施救造成中毒和窒息的一般生产安全责任事故。广西平南县宝佳钙业有限公司（以下简称“宝佳公司”），成立于2018年5月10日，类型：有限责任公司，公司地址：平南县丹竹镇长岐塘村陈屋屯临江地段，法定代表人：何柱富。注册资金12000万元，建设有3个石灰窑，码头拥有岸线100米。公司经营范围：土石方工程、建筑工程施工、石灰生产销售、石灰石、纳米碳酸钙加工销售、进出口贸易。宝佳公司主要设备为φ8m×46m×4（孔）立式年产10万吨氧化钙节能窑（以下简称“石灰窑”）及配套设施，环保设施主要配套为脱硫除尘塔。石灰窑共有3套，分别为1＃、2＃、3＃石灰窑，配套3套脱硫除尘塔，3台脱硫除尘塔有工艺管道连通。主要工艺流程：将石灰石与煤炭以100:8的比例混合，经提升机从顶部进石灰窑。煤在石灰窑内燃烧将石灰石加热，利用鼓风机向石灰窑内送风助燃，达到工艺要求后从窑底排出成品生石灰，利用输送带装运出厂。石灰窑废气经旋风除尘器、引风机进入脱硫除尘塔进行脱硫除尘后外排。当煅烧不充分时（空气或氧不足）会产生大量一氧化碳（CO）、硫化氢（H2S）、二氧化碳（CO2）等有毒有害物质。脱硫除尘塔车间内主要设备有旋风除尘器、脱硫除尘塔系统、引风机、上料装置、水处理系统等。1＃-3＃脱硫除尘塔位于石灰窑的南侧，平行于石灰窑，呈自西向东依次布置，北侧是石灰窑，另三侧（东、南、西）用彩瓦封闭隔离，西侧有一大门常开，东侧有一小门常闭，两门不对称，彩瓦屋面，整体基本为封闭式车间，无固定机械通风装置，车间内通风条件差，自然对流、换气效果差。脱硫除尘系统设备名称：水膜脱硫除尘器SXC-Ⅱ-20，部件包括：水膜除尘器主体（型号规格：Ф2600×16000mm，304不锈钢材料）、除尘水泵22KW1台、环形水管3副。脱硫除尘塔使用六层喷淋石灰水和烧碱混合溶液脱硫除尘工艺，产生沉渣部分经循环水管道用压滤机压滤成渣，部分积聚在脱硫除尘塔底部。积聚在脱硫除尘塔底部的沉渣根据实际情况进行人工清理，一般每2-3个月清理一次，最近一次清理时间是2023年1月。清渣口在脱硫除尘塔东侧，正方形，边长为70cm，底边距离地面95cm。宝佳公司现有员工57人，设置生产部和码头部，配有1名安全员，未建立全员安全生产责任制；未健全完善安全生产规章制度和操作规程，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未对企业的有限空间进行辨识，未建立有限空间管理台账；在危险场所作业前，未对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，制定控制消除危害的措施；未制定有限空间作业方案，并经公司安全管理人员审核、负责人批准；未组织公司员工开展应急救援演练。宝佳公司经营管理机构及相关人员工作职责：何柱富，总经理，负责公司全面工作。何柱森，公司厂长，安全组织机构组长，分管负责公司生产经营安全管理工作。何彩烽，副厂长，安全组织机构副组长，协助厂长工作。林贤茂，机修工班长，负责公司设备的巡检维修。石永祥，杂工，根据要求做临时性工作。余德健，焯灰工，负责氧化钙成品出窑。冯彩杏，磅灰工，负责成品称重计量。黄信健，质检员，负责产品质量控制。2023年4月19日三条窑生产线正常生产，分别投料量约43吨／h，各主机运行正常，鼓风机、引风机的频率在45HZ。窑各段温度：窑顶120℃，锻烧层700℃，冷却层250℃，窑内无压力参数。2023年4月19日9时50分许，宝佳公司厂长何柱森电话通知副厂长何彩烽安排人员开展清理脱硫除尘塔内脱硫沉渣工作。10时许，何柱森通知机修工班长林贤茂检查2＃线脱硫除尘塔是否堵塞，林贤茂接到工作任务后通知中控室韦锦兰关停2＃石灰窑鼓风机、引风机。林贤茂想同时检查1＃、3＃石灰窑脱硫除尘塔，于12时15分许，自行通知中控室韦锦兰关停1＃、3＃石灰窑的鼓风机、引风机。随后林贤茂按顺序用氧气乙炔气割将2＃、1＃、3＃脱硫除尘塔的人孔门螺栓割除，在割除2＃、1＃脱硫除尘塔人孔门螺栓后打开人孔门，观察发现有堵塞，随即报告何彩烽，何彩烽要求林贤茂负责清渣工作。林贤茂立即安排焯灰工余德健、杂工石永祥清渣，自己接着到3＃脱硫除尘塔割除人孔门螺栓。在切割过程中，林贤茂感觉眼花腿软，便立即往外跑，跑至车间外水罐旁时晕倒不省人事。13时许，一名员工到办公室告诉何彩烽有人晕倒，何彩烽跑到水罐旁发现林贤茂，随即将林贤茂抬上小车送往丹竹镇卫生院。返回到工厂后，磅灰工冯彩杏跑来告诉何彩烽，黄信健晕倒在车间里。何彩烽跑进车间看到黄信健晕倒在3＃脱硫除尘塔旁，试着将黄信健拖出去。但由于伤者太重，无法拖动，何彩烽便从小门跑出去喊人救援，自己感觉身体不适回到办公室休息，随后去医院吸氧。维修监控线路的赵瑞刚在监控画面发现有人昏迷，随即用对讲机呼叫，何柱森立即赶到现场，冯彩杏等公司其他员工陆续到现场参与救援，因救援时未采取防中毒措施，致使多人陆续中毒并昏迷，前后共有24名中毒人员被送往医院救治。4月19日当天14时30分许，平南县消防救援大队在事故现场煤堆场旁用手持式气体检测仪测得CO浓度达到500ppm（检测仪最大量程为500ppm），H2S浓度为11ppm。检测点距离清渣口直线距离约40米。4月27日调查组人员进入事故现场勘察，到1＃脱硫除尘塔附近时，手持式气体检测仪便发出警报，后多次检测仍发现CO浓度超标，最高浓度超过50ppm，提示现场仍有CO泄漏到车间内。此次事故造成2人死亡，1人中毒，21人轻度中毒。死亡人员信息如下：1．石永祥，男，56岁，平南县丹竹镇丹竹村塘洲屯人，身份证号码：45252419＊＊＊＊＊＊303Ｘ；2．冯彩杏，女，45岁，平南县丹竹镇梅令村车路屯人，身份证号：45252419＊＊＊＊＊＊3027。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB／Ｔ6721）核定，截至2023年6月6日，事故造成直接经济损失为260万元。事故发生后，4月19日13时许，黄溢国（同一集团旗下相邻工厂管理人员）接到何彩烽电话后立即拨打120急救电话。13时22分许，平南县丹竹镇卫生院电话向县卫生健康局报告中毒事件情况。13时28
